预约机构：团结新村社区卫生服务中心

姓名：

电话号码：

预约日期：

工作单位：

现居住地：

• 请认真阅读并实填写相关信息：
• 1、所有项目都应填写健康证"持证人"的信息；
• 2、"工作单位"必须与所在单位营业执照上的名称一致；
• 3、所在单位必须是在兰州市城关区注册登记；
• 4、"现居住地"应填写持证人在城关区实际居住的地址。
• 5、已经办理过健康证的请在前证过期前1个月内预约，否则不能登记。